中醫診所治摔傷 半月后手臂潰爛致截肢 法院:診所承擔70%賠償責任

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二審法院：

門診日记不屬於病歷資料的范疇，但診所未書寫病歷資料導致無法真實反应診療行為的事實客觀存在

“前臂大面積皮膚破潰，破潰處組織顏色呈紫玄色，可聞及惡臭……”在四川大學華西醫院發出《病危通知單》的兩天后，趙紅梅（假名）右手上臂不能不截肢。趙紅梅怎麼也沒想到，手臂被截肢，和她在家中失慎摔倒，並在中醫診所進行了14天的治療有關。

出院后，趙紅梅將中醫診所告上法庭。法院認為，診所未能將可能存在的病情及后果及時告诉患者，耽誤其最好及有用的治療時間，最終導致右臂截肢，具备相應的診療過錯。同時，診所未書寫病歷資料導致無法真實反应診療行為等，最終確定診所承擔70%的賠償責任。

变乱

家中摔交不去大醫院

中醫診治半月后遭截肢

2016年10月18日晚，63歲的趙紅梅在家中失慎摔倒，致右手受傷，她当即前去熟人周某所開設的、位於簡陽石橋的一家中醫診所治療。這家診所的診療科目為預防保健、中醫科，周某作為經營者取患了四川省醫師資格証書，執業的范圍為中醫科。

在診療時，周某對趙紅梅右手摔傷處進行伎俩復位，並利用外敷藥，同時對其右手臂做了固定。次日，趙紅梅在周某的建議下到其他醫院拍片，並將照片交予周某检察。而在隨后的14天（10月19日~11月1日）裡，趙紅梅一向在這家診所進行治療。治療期間，趙紅梅的右手臂逐漸出現了紅腫、潰爛等症狀，據診所供给的門診日记記載，趙紅梅受傷的处所“皮膚起小米米，發痒、紅”“皮下有水液樣”。

11月1日，因為右手紅腫、潰爛等症狀愈發嚴重，趙紅梅被送往簡陽市人民醫院住院治療，並被診斷為一、2型糖尿病、糖尿病性高滲綜合征、糖尿病酮症酸中毒、右上肢皮膚潰爛、右前臂缺血性肌痙攣，並建議轉上級醫院治療。當天，趙紅梅被轉入四川大學華西醫院治療，令她沒料到的是，華西醫院經過會診后向她發出了《病危通知單》。會診記錄顯示，趙紅梅右上肢“遠端腫脹，前臂大面積皮膚破潰，破潰處組織顏色呈紫玄色，可聞及惡臭……尺橈動脈不克不及捫及……患者右上肢前臂壞死明顯”。

兩天后，趙紅梅離開四川大學華西醫院，並前去簡陽市人民醫院，以壞疽性皮炎收入骨科繼續住院治療，入院診斷為：右前臂骨筋膜室綜合征后缺血壞死伴传染、右橈骨下端閉合性骨折、糖尿病。趙紅梅不能不進行右上臂截肢手術，並住院一個半月。

判決

截肢與診所過錯有關

法院判診所承擔七成責任

出院后，趙紅梅將這家中醫診所告上法庭，並索賠醫療費74890.82元。庭審中，周某出示了門診日记，但由於診所未能出示病歷資料，導致鑒定機構無法進行鑒定。

一審法院簡陽法院認為，診所未能將可能存在的病情及后果及時告诉趙紅梅，耽誤趙紅梅最好及有用的治療時間，最終導致趙紅梅右臂截肢，診所具备相應的診療過錯，該過錯與趙紅梅右上臂截肢的后果之間具备法令上的因果關系。同時，一審的判決書指出，具备外傷的嚴重糖尿病患者如治療失慎或不及時，易引發組織壞死等並發症，中醫診所僅治療簡單的疾病，基於診所的醫療條件限定，無法開展復雜疾病的診療事情，診所應建議患者到上級醫院治療。别的，該診所的門診日记中“建議到上級醫院，本人不願意”為过后補寫，因為字體明顯小於前面的字體，視為窜改病歷的行為。

法院同時認為，趙紅梅本身對此亦具备必定的過錯，診所可以相應減輕賠償責任。

一審法院最終確定：診所承擔70%的賠償責任，趙紅梅承擔30%的賠償責任，並據此判決診所賠償趙紅梅醫療費31944.35元。

判決下達后，診所認為門診日记並非病歷資料的范疇，僅是醫生對本身事情的日記性記載，即即是補記也不應視為窜改，於是提起上訴。二審法院認為，門診日记確實不屬於病歷資料的范疇，但診所未書寫病歷資料導致無法真實反应診療行為的事實客觀存在，并且根據《病歷書寫根基規范》的規定，診所應當書寫門診病歷記錄，但醫生並未書寫門診病歷。

根據相關司法解釋，患者向法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構未在法院指按期限內提交的，可以推定醫療機構有過錯，二審法院是以認定診所具备過錯。2018年3月30日，二審法院駁回上訴，維持原判。

律師說法

病歷上有瑕疵將被推定為存在過錯

四川方策律師事務所郭剛律師指出，醫療行為必須要有客觀記載，以便往后發生糾紛時用客觀的质料判斷主觀上有無過錯，是以關於病歷有很是嚴格的書寫規范。本案裡的中醫診所拿不出病歷資料，導致無法通過司法鑒定，對診療行為是不是存在過錯，和醫療過錯行為與右上臂截肢這一后果是不是存在因果關系進行認定。

四川明炬律師事務所趙因律師則認為，侵權責任法明確規定，醫療機構違反了醫療規范，或隱匿、涂改、偽造病歷的，推定存在過錯。“本案關鍵在於診所沒有証據証明，曾經讓患者去大醫院接管進一步治療。沒有証據的話，便可以認定其沒有盡到告诉義務，若是導致病情加剧，就要承擔法令責任。”

趙因曾開過診眼科,所，她暗示，對開放性傷口的處理必要有預防传染的办法，而作為中醫不克不及隨便利用抗生素，同時作為診所治療條件也會有所限定，在簡單處理以后患者應去大醫院進一步治療。趙因還提示市民，侵權責任法出台今后，醫療变乱糾紛舉証責任颠倒的規則再也不適用，回歸到“誰主張誰舉証”，即現在必要由患者証明醫療機構存在過錯，如本案中那樣主張診所沒有及時告诉要去大醫院就診。

泰和泰律師事務所羅柯律師也認為，醫療損害糾紛必要患者提出醫院存在過錯，是以原則上已經再也不適用舉証責任颠倒。但他同時指出，侵權責任法第五十八條也規定，違反法令法規中有關診療規范的規定，隱匿或拒絕供给與糾紛有關的病歷資料，偽造、窜改或銷毀病歷資料的，會推定醫療機構有過錯牙齦腫痛,，這時必要由醫療機構舉証沒有這種情景，否則要像本案這樣承擔晦气后果。成都商報記者 祝浩杰